Verdacht auf oder Nachweis von SARS-CoV-2 Infektionen bei Dialysepatienten

Kommission für Infektionsprävention und Hygiene der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) - Stand 18.11.2020

Chronisch Nierenkranke, insbesondere Dialysepatienten und Nierentransplantierte, sind ein Hochrisikokollektiv für Infektionserkrankungen. Ihre Immundefizienz sowie die häufig bestehende erhebliche Komorbidität steigern das Risiko für schwere Verläufe von COVID-19 sowie die Gefahr, daran bzw. an sekundären Komplikationen zu versterben.

Die Kommission für Infektionsprävention und Hygiene der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie gibt für nephrologische Einrichtungen und Dialysezentren die folgenden Hinweise und Empfehlungen in Ergänzung zu den Veröffentlichungen des Robert-Koch-Instituts. Die Empfehlungen können sich jederzeit in Abhängigkeit von der epidemiologischen Situation und der Vorgaben der Gesundheitsbehörden ändern!

I Grundsätzliches

  1. Jede Dialyseeinrichtung sollte eine/n Mitarbeiter/in benennen, der/die für die Beschäftigung mit SARS-CoV-2 zuständig sind. Diese Person sollte sich fortlaufend über die aktuelle Entwicklung informieren (z.B. auf der Website des Robert-Koch-Instituts (RKI)[1]) und ggf. einrichtungsintern informieren und Maßnahmen unterstützen.
  2. Patienten einer Dialyseeinrichtung sind in geeigneter Weise über Vorsichtsmaßnahmen (Händehygiene, hygienisches Husten/Niesen) bei Symptomen von respiratorischen Erkrankungen zu instruieren. Dies kann über Aushänge, Handzettel etc. erfolgen.
  3. Patienten sollen angehalten werden, sich bei Fieber und/oder akuter respiratorischer Erkrankung telefonisch mit dem Dialysezentrum in Verbindung zu setzen und dieses nur nach Aufforderung und Instruktion zu betreten.
  4. Ambulante Dialyseeinrichtungen sollen vorab entscheiden, ob sie in der Lage sind, SARS-CoV-2 infizierte Patienten zu behandeln (Vorhandensein Räumlichkeiten, persönliche Schutzausrüstung für Mitarbeiter). Sofern sie sich hierzu nicht in der Lage sehen, sollen sie Absprachen mit anderen ambulanten oder stationären Dialyseanbietern treffen, um diese Patienten überweisen zu können. Ggf. sind regionale Vereinbarungen (z.B. Kohortierung Infizierter in einer regionalen Einrichtung im Tausch gegen nicht betroffene Patienten) zu treffen. Das Vorhalten eines Einzelzimmers für unangemeldete SARS-CoV-2-Fälle, in dem Schutzausrüstung, Desinfektionsmittel und Abstrichutensilien vorgehalten werden, ist sinnvoll. Zu den Vorbereitungen gehören auch Absprachen mit regionalen Transportunternehmen/Rettungsdiensten über die Vorgehensweise.
  5. Zur allgemein erforderlichen Vermeidung persönlicher Kontakte gehört der generelle Verzicht auf Sammeltransporte für Dialysepatienten während der COVID-Pandemie.
  6. Derzeit gibt es keine wissenschaftlichen Belege, die eine Umstellung der Dauermedikation von chronisch Nierenkranken (z.B. Blutdruckmedikamente) rechtfertigen.
  7. Mit SARS-CoV-2 Infizierte können bereits mehrere Tage vor Beginn der Symptomatik andere Personen anstecken. Daher sollten in allen Zentren, auch wenn keine SARS-CoV-2-Infizierten anwesend sind, vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden (s. Anhang).

II Diagnostik²

  1. Ein anlassloses Routinescreening von Patienten und/oder Personal wird nicht empfohlen, kann aber in besonderen Situationen (z.B. bei sehr hoher regionaler Inzidenz) eine sinnvolle Maßnahme sein.
  2. Werden Screening-Maßnahmen durchgeführt, ist die im Vergleich zur PCR-Untersuchung geringe Sensitivität von Antigen-Schnelltests (60-80%) v.a. bei Untersuchung asymptomatischer Personen zu beachten. Ein negativer Antigen-Schnelltest kann eine SARS-CoV-2 Infektion nicht ausschließen!
  3. Auch die PCR-Untersuchung kann falsch negativ ausfallen (fehlerhafte Probennahme, ungünstiger Zeitpunkt im Verlauf der Infektion etc.).
  4. In Abhängigkeit von der regionalen Situation einer Dialyseeinrichtung können unterschiedliche diagnostische Konzepte sinnvoll sein, hierzu sei auf die nationale Teststrategie[3] verwiesen, es gibt Screeningkonzepte der großen Dialyseanbieter. Auch aus abrechnungstechnischen Gründen ist eine Abstimmung des Screeningkonzeptes mit dem zuständigen Gesundheitsamt anzuraten.

III Umgang mit infizierten Patienten

  1. Meldet sich ein Dialysepatient telefonisch mit Zeichen der respiratorischen Infektion und/oder Hinweiszeichen auf eine COVID-19 Erkrankung (Fieber, Husten, Geruchs-/Geschmacksverlust), so sind dem Patienten entsprechend der vorherigen Festlegung Anweisungen zu geben, wann, wo und mit welchem Transportmittel er sich zur Dialyse vorstellen soll. Hierbei ist abzuwägen, ob eine ambulante Behandlung aufgrund des Beschwerdebildes wahrscheinlich möglich sein wird.
  2. Stationäre Einweisungen bedürfen dringend einer vorherigen Absprache mit dem jeweiligen Krankenhaus. Ungezielte Einweisungen in Notaufnahmen müssen vermieden werden.
  3. Bei Eintreffen im Dialysezentrum ist der Patient umgehend in einem Einzelzimmer getrennt von anderen Patienten unterzubringen. Sofern es der Gesundheitszustand erlaubt, soll er mit einem Mund-Nasen-Schutz versorgt werden. Das Personal hat persönliche Schutzausrüstung (Kittel, Handschuhe, Schutzbrille/Visier, FFP2-Maske) anzulegen (s. Hinweise RKI[1]).
  4. Zur diagnostischen Einordnung können Antigen-Schnelltests oder PCR-Tests eingesetzt werden. Positive Antigen-Schnelltests sind durch PCR-Abstriche zu bestätigen.
  5. Bei negativem Abstrich sind Differentialdiagnosen (Influenza!) zu bedenken. SARS-CoV-2-bezogene Maßnahmen sind dann nicht zu treffen.
  6. Bei positivem Abstrich sind die weiteren Maßnahmen umgehend mit dem zuständigen Gesundheitsamt abzustimmen. Abhängig vom klinischen Zustand wird die regelmäßige Dialyse unter besonderen Schutzmaßnahmen fortgesetzt, ansonsten wird in der Regel durch das Gesundheitsamt eine häusliche Quarantäne angeordnet.
  7. Zusätzlich nötige Hygienemaßnahmen umfassen u.a. die patientenindividuelle Zuordnung von Medizinprodukten und die fachgerechte Flächendesinfektion sowie Oberflächendesinfektion der Dialysemaschinen nach Behandlungsende. Alle Medizinprodukte incl. Dialysemaschinen können erst nach fachgerechter Desinfektion wieder bei anderen Patienten eingesetzt werden. Derzeit gelten die gängigen Desinfektionsmittel als ausreichend. Dialysepersonal, das COVID-19 Erkrankte betreut, soll nicht gleichzeitig für die Betreuung anderer Patienten zuständig sein.

IV Umgang mit Kontaktpersonen (Patienten/Personal)

  1. Personen mit Kontakt zu positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Menschen werden nach der Definition des RKI in drei Risikokategorien[5] Patienten werden anhand des Risikos der Infektionsübertragung (hoch/gering) stratifiziert. Hohes Risiko ist beispielsweise (aber nicht abschließend) durch >15 min face-to-face Kontakt mit einem Infizierten bedingt (Kat. I). Die abschließende Einordnung obliegt dem Gesundheitsamt.
  2. Dialysepatienten mit hohem Risiko einer Infektionsübertragung werden im Dialysezentrum wie Patienten mit nachgewiesener Infektion behandelt. Eine Klärung der Infektionssituation kann erst durch einen Abstrich zum Virusnachweis 5-7 Tage nach dem Kontakt erfolgen. In der Regel wird durch das Gesundheitsamt eine häusliche Quarantäne angeordnet, was aber selbstverständlich die lebens­er­halt­ende Dialysebehandlung nicht einbezieht.
  3. Medizinisches Personal, das unter korrekter Anwendung der vollständigen Schutzausrüstung Patienten mit COVID-19 Infektion betreut, muss sich nicht häuslich isolieren (Kat. III). Hier wird eine gesundheitliche Eigenbeobachtung empfohlen.
  4. Medizinisches Personal mit Kontakt der hohen Risikokategorie (Kat. I) unterliegt den gleichen Regeln wie alle anderen Kontaktpersonen dieser Kategorie (Quarantäne). Dialyseeinrichtungen gehören zur „kritischen medizinischen Infrastruktur“. Entsteht durch Quarantäneanordnungen ein Personalmangel, der durch andere Maßnahmen nicht mehr ausgeglichen werden kann, ist ausnahmsweise ein Weiterarbeiten von Kontaktpersonen mit FFP2-Masken vertretbar[6].

V. Nephrologische Ambulanz/Transplantationsnachsorge

  1. Chronisch Nierenkranke haben unter folgenden Bedingungen[7] einen klinisch relevanten Immundefekt, der zu schweren Verläufen der COVID-19 Infektion beitragen könnte:
    • eGFR <30ml/min ohne Proteinurie (ACR <30mg/g),
    • eGFR <60ml/min mit moderater Proteinurie (ACR ≥30mg/g),
    • eGFR <90ml/min mit deutlicher Proteinurie (ACR ≥300mg/g)
    • Immunsuppressive Therapie, (insbesondere Rituximab)
    Für Patienten mit diesen Kriterien ist zu prüfen, ob Präsenzsprechstunden zumindest teilweise auch durch telefonische oder Videokonsultationen zu ersetzen sind.
  2. In der Transplantationsnachsorge kommt eine Reduktion der Immunsuppression wegen SARS-CoV-2 nur bei symptomatischer Infektion in Betracht.

Anhang:
Allgemeine Maßnahmen zur Vorbeugung einer SARS-CoV-2 Übertragung (nicht alle Maßnahmen können in jedem Zentrum umgesetzt werden)

Auf Seiten der Patienten:

  • Instruktion der Patienten, zu anderen Menschen Abstand (>1,5m) zu halten, auf Händeschütteln zu verzichten,
  • beim Betreten des Dialysezentrums Fiebermessen, Befragen auf Symptome,
  • Verwenden von Mund-Nase-Schutz bei Durchqueren der Einrichtung, wenn vertretbar auch während der Behandlung,
  • Wenn möglich Bettenabstand 2m,
  • Gründliche Desinfektion aller patientennahen Oberflächen nach jeder Schicht,
  • Entzerrung der Schichten (keine Begegnung von Patienten zweier Schichten zwischen den Behandlungen),
  • Keine gemeinsamen Mahlzeiten im Zentrum, wenn nicht beim Essen Mindestabstand von 2m einzuhalten ist,
  • Keine Taxifahrer im Dialysezentrum, keine Besucher, minimaler Lieferverkehr etc., Reinigungspersonal nur in den Räumen, wenn keine Patienten anwesend sind.

 Auf Seiten des Personals:

  • Fiebermessen tgl. bereits zu Hause vor Schichtbeginn, keine Arbeitsaufnahme bei T >37,5°C,
  • Sofortige Meldung bei Vorgesetzten, wenn Expositions- oder Erkrankungsverdacht besteht,
  • Grundsätzliche Verwendung von Mund-Nase-Schutz während des Aufenthalts in der Dialyseeinrichtung, je nach epidemiologischer Situation Verwendung von FFP2-Masken bei Arbeit direkt am Patienten,
  • Abstand zu Kollegen stets >1,5m oder Nutzung Mund-Nase-Schutz,
  • Händehygiene stärken, kein Händedruck
  • Prüfen, ob Schichtkohortierung (ein Team versorgt nur eine Dialyseschicht) möglich ist.